’14년 기초연금 온라인신청서비스 대국민 패널 지원서

성 명	홍 길 동		휴대폰 번호	010-0000-0000
거주지	서울시 종로구 안국동		성 별	남 ( ) / 여 ( )
설문사항	1. 지원자의 연령대는?
	20대( ) 30대( ) 40대( ) 50세~만64세( ) 만65세 이상( )
	2. 65세 이상 부모님은 몇 분 계신가요?
	4명 ( ), 3명 ( ), 2명 ( ), 1명 ( ), 없음 ( )
	3. 인터넷은 하루 또는 일주일에 어느 정도 사용하고 계신가요?
	하루 ( )시간 / 일주일 ( )시간
	4. 인터넷은 주로 어떤 목적으로 사용하시나요?(다중선택가능)
	웹 검색( ) 쇼핑( ) 포털사이트 열람( ) 뉴스 조회( ) 특정사이트 조회( , 사이트 이름 - ) 그 외 ( )
	5. 복지서비스 온라인신청 경험은 있으신가요? 있다면 어떤 서비스를 이용하였습니까?
	없다( ), 있다( ,서비스명: )
지원사유
개인정보 제공 활용 동의	동의(○)	※ 개인정보 등 지원서에 기재한 사항은 대국민 패널 심사 외 타 목적으로 일체 활용하지 않으며 패널 활동 이후 한 달간 보관 후 폐기합니다.

※ 개인정보 제공 활용 동의의 “동의”부분을 체크하셔야 지원하신 것으로 인정됩니다.

※ 전화번호는 수시 연락이 가능한 휴대폰번호로, 거주지는 번지 등의 상세주소를 제외하고 기재하여 주시기 바랍니다.

상기 내용에 일체의 허위 사실이 없음을 확인하고 대국민 패널에 지원합니다.

2014.     .     .

지원자 성명 :

보건복지부장관 귀중